שופטת בית המשפט העליון, יעל וילנר, קובעת לראשונה (24.12.18) הלכה בשאלה כיצד על המבוטח בביטוח תאונות אישיות לנהוג שעה שהמבטחת ממאנת להפנותו לבדיקה רפואית מטעמה. פסק הדין ניתן בהסכמת השופטים יצחק עמית ודוד מינץ.
השופטת וילנר פותחת בנוהל התביעות בפוליסה מתווה את השלבים שעל מבוטח לעבור בדרכו אל הפיצוי המיוחל (כלשונה):
א. הגשת תביעה למבטחת – המבוטח מגיש למבטחת תביעה לתשלום פיצויים, בצירוף "מסמכים רפואיים מתאימים" התומכים בתביעתו.
ב. בחינת התביעה על-ידי המבטחת והחלטה בדבר המשך הטיפול – המבטחת בוחנת את תביעת המבוטח, על צרופותיה, ונתון לה שיקול הדעת להחליט אחת משתיים: (1) לדחות את תביעת המבוטח על יסוד המסמכים הרפואיים המצורפים לה; (2) להפנות את המבוטח לבדיקה על-ידי רופא מומחה מטעמה. ככל שהמבטחת בוחרת להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מומחה מטעמה, כי אז ממשיך המבוטח לשלבי הנוהל הבאים:
ג. בדיקת רופא וקביעת שיעור נכות – הרופא המומחה שמונה מטעם המבטחת בודק את המבוטח, בוחן את המידע הרפואי הקיים בעניינו, וקובע אם נגרמה למבוטח נכות כתוצאה ממקרה הביטוח ומה שיעורה.
ד. תשלום פיצויים – המבטחת משלמת למבוטח פיצויים על-פי תנאי הפוליסה ובהתאם לשיעור הנכות שקבע הרופא המומחה מטעמה.
השופטת וילנר מדגישה, כי על המבטחת להפעיל בתום לב את שיקול הדעת בהחלטה אם להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה. "דחיית תביעת המבוטח מבלי להפנותו תחילה לרופא מטעם המבטחת, במקרים בהם המבוטח הניח תשתית ראייתית מספקת לאפשרות שנותרה לו נכות כתוצאה ממקרה הביטוח, עשויה לעלות כדי הפעלת שיקול הדעת בחוסר תום לב".
מהי אותה תשתית ראייתית מספקת? לדברי השופטת וילנר, המבוטח אינו נדרש להוכיח באופן מלא את שיעור נכותו הרפואית עם הגשת התביעה למבטחת. על-מנת שהמבטחת תפנה את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה, הוא אינו נדרש לצרף לתביעתו מסמכים רפואיים המבססים את שיעור הנכות שנגרמה לו כתוצאה ממקרה הביטוח, אלא אך מסמכים המעידים על אפשרות ממשית לקיומה של הנכות.
כאשר המבטחת סבורה, כי המסמכים הרפואיים המצורפים לתביעת המבוטח מלמדים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות, ממשיך המבוטח אל שלבים ג ו-ד – שהם בדיקת רופא מטעם המבטחת לשם קביעת שיעור הנכות; ותשלום פיצויים בהתאם. ואולם, כאשר המבטחת מחליטה שלא להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה ודוחה את תביעתו, רשאי הלה להשיג על החלטתה באמצעות הגשת תביעה מתאימה לבית המשפט. בשלב זה, עומדות בפני המבוטח שתי אפשרויות: האחת, הגשת תביעה לאכיפת הפוליסה; והשנייה, הגשת תביעה כספית לתשלום פיצויים בגין הפרת הפוליסה.
בתביעה לאכיפת הפוליסה, על המבוטח להוכיח, כי הוא צירף לתביעתו מסמכים רפואיים המלמדים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות אשר נגרמה לו כתוצאה ממקרה הביטוח, וכי למרות זאת, סירבה המבטחת להפנותו לבדיקת רופא מטעמה. המבוטח אינו נדרש לצרף לתביעת האכיפה חוות דעת רפואית מטעמו.
ככל שבית המשפט ישתכנע בצדקתו של המבוטח, אזי תתקבל התביעה ובית המשפט יורה על אכיפת הפוליסה, היינו: על הפניית המבוטח לבדיקה על-ידי רופא מטעם המבטחת כאמור בנוהל התביעות. או אז, ישוב המבוטח אל המסלול הקבוע בנוהל, ויעבור לשלב ג, הוא שלב הבדיקה הרפואית על-ידי רופא מומחה מטעם המבטחת.
ואולם, אם בית המשפט ידחה את תביעת האכיפה, לאחר שיגיע לכלל מסקנה, כי אין במסמכים הרפואיים כדי להעיד על אפשרות ממשית לקיומה של הנכות הנטענת – אזי באפשרות המבוטח (ככל שהוא עומד על דעתו כי נגרמה לו נכות עקב מקרה הביטוח), להגיש לבית המשפט תביעה כספית נגד המבטחת לתשלום פיצויים על-פי הפוליסה, בשל הנכות הנטענת. לתביעה זו, במסגרתה יטען המבוטח טענות שברפואה (טענות לקיומה של נכות), יהא עליו לצרף חוות דעת רפואית לשם ביסוס טענותיו אלה.
ואולם, במקרה כזה, רשאי המבוטח להגיש לבית המשפט בקשה לפטור מהגשת חוות דעת רפואית "מטעמים מיוחדים שיירשמו", ולמינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט. התובע נדרש להוכיח כי תביעתו אינה משוללת כל יסוד וכי קיימות נסיבות חריגות, שאין בידיו להתגבר עליהן, אשר מונעות ממנו לצרף חוות דעת רפואית לתביעתו. נסיבות חריגות מתקיימות, למשל, עת סובל התובע מחסרון כיס, כאשר קיים קושי באיתור מומחה או מקום בו ישנו "קשר שתיקה" בין המומחים הרלוונטיים.
לבסוף, לאחר שהמבוטח יופנה לבדיקת רופא מטעם המבטחת (בין אם מלכתחילה – בעקבות הגשת טופס התביעה למבטחת, ובין אם בעקבות קבלת תביעת המבוטח לאכיפת הפוליסה), וככל שלא תושג הסכמה בין המבוטח לבין המבטחת בנוגע לנכות שנגרמה למבוטח כתוצאה ממקרה הביטוח ולסכום הפיצויים הנגזר מכך, רשאי המבוטח להגיש לבית המשפט תביעה כספית נגד המבטחת, לתשלום פיצויים בהתאם לפוליסה.
גם במסגרת תביעה זו, בדומה לתביעה שתוגש ככל שתידחה תביעה לאכיפה, יידרש המבוטח לצרף לתביעתו חוות דעת רפואית. ואולם, במקרה כזה, משהפעילה המבטחת את שיקול דעתה בתום לב ובסבירות והפנתה את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה, לא תהווה התנהגותה של המבטחת "טעם מיוחד" לפטור מצירוף חוות דעת מומחה (מובן שאין בכך כדי לשלול מתן פטור מטעמים אחרים – כל מקרה ונסיבותיו).
לבסוף מתייחסת השופטת וילנר לדרך העדיפה מבחינה מעשית: "דומה שדרך המלך להשיג על סירוב המבטחת להפנות את המבוטח לבדיקה על-ידי רופא מטעמה, היא הגשת תביעה לפיצויים על פי הפוליסה בצירוף חוות דעת רפואית, או בקשה לפטור מצירוף חוות דעת רפואית. זאת, בטענה שהמבטחת הפרה את הפוליסה בכך שלא הפנתה את המבוטח לבדיקת רופא מומחה מטעמה, למרות קיומם של מסמכים רפואיים המצביעים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות.
"דרך זו עדיפה בעיני על פני הגשת תביעה לאכיפת הפוליסה, שכן יש להניח כי אם ימצא בית המשפט להיעתר לתביעת האכיפה לאור המסמכים הרפואיים העומדים ברף של אפשרות ממשית לקיומה של נכות, ממילא יראה בכך בית המשפט טעם מיוחד לפטור מהגשת חוות דעת. זאת ועוד, ככל שתביעת האכיפה תתקבל, והמבוטח יופנה לבדיקה על ידי רופא מטעם המבטחת אך יחלוק על מסקנתו של הרופא, הוא רשאי לחזור שוב לבית המשפט והפעם בתביעה לפיצויים בצירוף חוות דעת. בכך נמצאנו מרבים תביעות בגין אותו אירוע ביטוחי".
השופטת וילנר אף צירפה תרשים זרימה להמחשת התהליך.